Corona-Impfanmeldung

Anmeldung zur Corona-Impfung

Liebe Patienten,

an dieser Stelle können Sie sich für die Corona-Impfung in der Hausarztpraxis Golm anmelden. Wenn Sie sich in die Impfliste eintragen wollen, füllen Sie bitte nebenstehendes Formular vollständig aus und senden es ab.

Der Ablauf bis zur Impfung:

1. Sie tragen sich in die Impfliste ein.

2. Wir rufen Sie an und Sie bekommen die beiden Impftermine und den Impfstoff von uns genannt. Aufgrund der Zuteilung der Impfdosen und der hohen Nachfrage bitten wir um Geduld. Die Impfkampagne in den Hausarztpraxen wird sich über einen längeren Zeitraum hinziehen.

3. Sie besorgen sich den Aufklärungsbogen und die Einwilligungserklärung für Ihren Impfstoff sowie den Anamnesebogen. Die Formulare können Sie in der Praxis abholen oder hier auf der Internetseite herunterladen.

4. Sie lesen sich den Aufklärungsbogen für Ihren Impfstoff gründlich durch. Füllen Sie die Einwilligungserklärung und den Anamnesebogen spätestens am Tag vor der Impfung aus.

5. Am Tag der Impfung bringen Sie bitte mit:

  • Ihr Impfbuch
  • Ihre Chipkarte
  • Einwilligungserklärung und Anamnesebogen, beide unterschrieben
  • Achtung: Asthmatiker und Allergiker bitte Notfall-Set mitbringen

6. Bitte kommen Sie pünktlich zur angegebenen Zeit. Sollten Sie früher da sein, warten Sie bitte draußen. Die Warteplätze in der Praxis sind für die Nachbeobachtung reserviert.

Kontakt-Formular

Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten aus dem Formular auf dem Übertragungsweg trotz Verschlüsselung möglicherweise durch Dritte eingesehen werden können. Ungeachtet aller Vorkehrungen ist eine 100-prozentige Sicherheit im Internet nicht zu gewährleisten. Wenn Sie kein Risiko eingehen wollen, nutzen Sie das Formular bitte nicht und kommen Sie wie gewohnt in die Praxis.

Wenn Sie die Information verstanden haben und der Übertragung Ihrer Daten an uns zustimmen, klicken Sie bitte unten auf "Hier geht's zum Impf-Formular" oder auf das Vorschaubild. Sie werden dann zum Formular weitergeleitet. Bitte füllen Sie es aus und schicken sie es ab.

 

Hier geht's zum Impf-Formular: